△市立保育園における食物アレルギー誤食について
○（大桑委員長）　次に、議題にはございませんが、当局より発言を求められておりますので、これを許します。
◎（鯉渕こども青少年局長）　昨日、市立保育園におけます食物アレルギーの誤食についてのことが起きております。資料配付の上、この場で御報告いたしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
○（大桑委員長）　お願いします。
（資料配付）
◎（鯉渕こども青少年局長）　それでは、市立保育園における食物アレルギー誤食について御報告いたします。
経過についてですが、市立保育園での給食提供に当たり、食物アレルギーのある児童に対し、誤って一般児用の給食を提供する事故が発生いたしました。
１の事故の概要でございますが、施設の概要は、施設名は大熊保育園、所在地は都筑区仲町台３－６－６、入所児童数は133人となっております。発生日時は、平成25年４月24日、午前10時50分で、被害児童は10カ月の男児１名でございます。当日の献立は、おかゆ、ミルク、クリームシチュー、ゆで野菜となっております。発生状況でございますが、乳製品除去対応をしているゼロ歳児クラスの園児用の代替食として、専用のスティック型ミルクを使用したクリームシチューを調理する際に、誤って一般児用のスティックミルクを使用し調理を行ってしまいました。保育士が代替食であることを確認し、当該児童に一口食べさせたところ、口の周りから顎全体が赤くなったため、直ちに提供を中止いたしました。
２の事故後の対応でございますが、10時52分、直ちに保育士が当該児童の健康観察を行い、約30分後には赤みが引き始め、約１時間後にはおさまりました。時間が戻りますが、11時５分、園長から当該児童の保護者に連絡をとり、電話で状況の説明と謝罪を行いました。また、11時30分、13時00分、14時00分に保護者に経過の報告を行いました。17時00分、当該児童の降園時に、保護者に園長と保育士が改めて概要を説明し、謝罪を行いました。19時00分、当該児童の保護者に連絡をとり、児童の健康状態は安定しているとの確認をとりました。なお、本日、当該児童は元気に登園しており、いつもと変わりなく保育園で生活しております。
３の事故原因でございますが、代替食として、当該児童専用のスティック型ミルクを牛乳のかわりに使用して調理する際に、誤って一般児用のスティックミルクを使用してしまい、調理員同士の確認も漏れてしまったことによるものであります。
４の再発防止策でございます。まず、１点目はアレルゲンとなる食材を除去する除去食を基本とするということでございます。除去食につきましては、このページの一番下のところに解説を入れております。２点目はアレルギー用の食材の管理を徹底し、見た目でもわかるようにシールを張るなどの工夫を行い、保管場所を他の食材と離し明確に区分する。３点目は、アレルギー用食材の使用時は、複数の職員で確認した上で使用する。
５の周知徹底でございますが、再発防止策等を含め、食物アレルギー誤食事故防止の徹底について、本日、４月25日、市立保育所の全園長を招集し、食物アレルギー誤食事故防止についての徹底を図りました。また、民間保育所等に対しても食物アレルギー誤食事故防止の徹底に関する通知を行いました。
今回の再発防止策につきましては、５月中に市立保育園所全園の対応状況を確認してまいります。
報告は以上でございます。よろしくお願いします。
○（大桑委員長）　報告が終わりましたので質疑に入ります。
（中略）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
◆（磯部委員）　私も何点か確認したいのですが、この子がアレルギー対応食を食べなければいけないということは、保育士が認識していたことで間違いないですか。
◎（鯉渕こども青少年局長）　間違いございません。
◆（磯部委員）　そうしたら食べさせた途端、口の周りが赤くなっていったのですよね。これって何らかの異常があったと、アレルギーのショックが出てしまったと、そのときは判断したのか、していないのか教えてください。
◎（鯉渕こども青少年局長）　判断して直ちに提供を中止しております。
◆（磯部委員）　昨今、アレルギー食を食べて亡くなるという事例が非常に多く報道されています。
この子はアレルギーを持っていて、代替食を食べるということは認識していて、一口食べさせて赤くなってしまったということを気づいた時点で、これは経過観察ではなくて、まず救急車ではないのかなと思うのですが、その辺どう判断されたのか教えていただければと思います。
◎（田中子育て支援部長）　このお子さんが入所される際には、医師からの意見書等も提供いただいております。その中でアレルギー反応については、これまでの状況では発疹が出る程度ということで意見書をいただいておりますので、そういうことを踏まえて、その時点で経過観察をしたということでございます。
◆（磯部委員）　医師からの意見書という話があったのですが、意見書には大体どういうような、例えばランクがあるのですか、それとも何かの項目があるのか、どういう形の意見書に一般的にはなっているのか教えていただきたい。
◎（田中子育て支援部長）　医師からの意見書でございますけれども、除去する品目でございますとか、例えば、摂取後に出る可能性のある症状、それは段階別にアナフィラキシーでありますとか、皮膚症状、消化器症状、呼吸器症状、その他の症状ということで記載がございまして、その中で選択していただくようになっています。そのほか除去の程度についても記載いただくような形になっておりまして、そのほか、薬に関することですとか、欄外に備考欄でそのほかの所見を書いていただくような様式になっております。
◆（磯部委員）　以前にも児童相談所で食べさせて、一回症状がおさまった後に、直接の原因はわからないという話だったと思いますが、何かの原因で亡くなってしまったという事例があったと思うのです。
例えば、医師の意見書で発疹が出る程度という話でしたが、今までの教訓で何らかの異常があったときには救急車でなかったとしても、すぐ病院に連れていくとか、ドクターの判断を求めるとか、経過観察程度、保育士は保育のプロであっても医療のプロではないですよね。一般的な感覚から見ると、非常に違和感を感じるのですが、局長はどのようにお考えなのか教えていただければと思います。
◎（鯉渕こども青少年局長）　その点は、私どもも気にしているところでございます。
今回のケース、これで対応がよかったかどうかということも含めて、我々内部でも検討したいと思っておりますが、11時５分に保護者に連絡をとりまして、保護者とは相談の上、そういう対応になっているということで、この点は御理解いただけたらと思います。
◆（磯部委員）　そうしたら、何らかの症状が見られたりとか、そういうことが起こってしまったときには、保護者と確認してからでないと対応できないということですか。
◎（鯉渕こども青少年局長）　状況次第だと思います。状況が悪ければ当然のことながら救急車の対応ということになろうかと思います。
◆（磯部委員）　先ほどは児童相談所の話だったのですが、横山副委員長のお話で、行政はやり過ぎぐらいがちょうどいいというお話があったと思うのです。この件についてもアレルギー、幾ら発疹程度しか出ないという話でも、何らかの症状が出てしまったのであれば、すぐ病院に、救急車呼ぶなり、ドクターに判断を求めるなり、何かしないといけなかったのではないかなと、結果的には今健康状態は安定しているということですが、やはり何か出たときには、一番最悪の状況を考えてやらなければいけないのではないかと思うのです。今、この子は、その後、例えばドクターに診ていただいたとか、そういうのはあるのですか。
◎（鯉渕こども青少年局長）　ないと思います。親の判断でということだと思います。ただ、委員の御意見も踏まえて今後の対応については検討いたします。
◆（磯部委員）　保護者の方の判断もあるのですが、行政としてはこういう事態になってしまったので、念のため必ずドクターに診せてください。場合によっては、横浜市は病院を持っているわけですから、そこで診るように手配しますということを伝えて、何とか診ていただいてもいいと思うのですが、もう一度御意見をお聞かせいただければと思います。
◎（鯉渕こども青少年局長）　委員の御意見も踏まえて検討いたします。
◆（磯部委員）　もう一点だけ確認させてください。
５番の周知徹底のところ、今回の再発防止策については、５月中に市立保育園全園の対応状況を確認してまいりますということなのですが、これは民間保育所の対応状況の確認はしないのかどうか確認させてください。
◎（鯉渕こども青少年局長）　民間の保育園につきましては、ここにあるとおり通知を行うということと、今回、間違いを起こしたのは市立でございますので、市立に関しましては、全園長を招集し、なお対応状況の確認もするという対応をしようかと考えているところでございます。
◆（磯部委員）　これについては、今回問題を起こしたのは市立保育所という話だったのですが、やはり市立ではなくて、お子さんを預かっているのは横浜市がまずあって、その上で、市立なり、民間なりで預かっていると思うので、民間に対してもきっちりした対応でやってください。
◎（鯉渕こども青少年局長）　そのことも踏まえて検討してまいります。
○（大桑委員長）　よろしいですか。他にいかがでしょうか。
（発言する者なし）
○（大桑委員長）　他に御発言もないようですので、本件についてはこの程度にとどめます。